Što vam je supruga: (_) Sestra (_) Brat (_) Ujna (_) Stric (_) Sestrična (_) Majka (_) Otac (_) Sin (_) Kćerka (_) Kućni ljubimac
Broj djece koje živi u vašem kućanstvu: ___ Od toga vaše: ___ Ime majke: _______________________ Ime oca: _______________________ (Ako niste sigurni ostavite prazno)
Obrazovanje: 1 2 3 4 (Zaokružite najveći završeni razred)
Da li ste (_)vlasnik ili ste (_)podstanar u vašoj kolibi? (Stavite kvačicu)
___ Ukupni broj vozila koje posjedujete ___ Broj vozila koje još uvijek možete upalit guranjem ___ Broj vozila u vrtu ispred kuće ___ Broj vozila u vrtu iza kuće ___ Broj vozila "na ciglama"
Vatreno oružje koje posjedujete i gdje ga držite: _______ kamion _______ spavaća soba _______ kupaonica _______ kuhinja _______ staja
Model i godina vašeg "fiće" : _____________ 194_
Časopisi na koje ste pretplaćeni: (_) Moja tajna (_) Astro magazin (_) Story (_) Hrvatsko slovo
___ Koliko ste puta vidjeli NLO? ___ Koliko ste puta vidjeli Gospu? ___ Koliko ste puta vidjeli Gospu u NLO-u?
Koliko se često perete: (_) 1 tjedno (_) 1 mjesečno (_) Ništa od navedenog
Boja vaših zubi: (_) Žuta (_) Smeđkasto žuta (_) Smeđa (_) Crna (_) Ne posjedujem zube (_) Ništa od navedenog
Koja vam je omiljena vrsta duhana: (_) hercegovačka škija
Koliko vam je udaljena kuca od asfaltirane ceste? (_) 2 kilometra (_) 5 kilometra (_) nemam pojma
